〔ロンドン〕ウィーン医科大学（ウィーン）のAndreas Valentin准教授らは，大規模研究の結果，集中治療室（ICU）で注射（非経口）薬の誤投与が高頻度で発生しており，安全上重大な問題だとBMJ（2009; 338: b814）に発表した。以前の研究で投薬ミスが高頻度で認められたため，同准教授らはこれについてさらに多国レベルでの調査を開始した。

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　Valentin准教授らは，27か国のICU 113施設で，2007年1月17日または24日の1日24時間に発生するミスを調査した。この調査時間中に勤務していた看護師と医師には，各患者のベッドサイドに置かれた質問票でミスを記録するよう依頼した。薬剤の投与方法と薬剤の種類によってミスの種類を分類し，詳細な説明の記録から寄与因子を評価した。

　また，データからICUの各シフトにおける稼働率，回転率，患者に対する看護師および医師の比率を算出。さらに，調査当日における各患者の疾患重症度と看護の仕事量についても評価した。

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　その結果，24時間の調査時間中に患者計1,328例のうち441例（33％）に対するミスが861件記録された。ミスの生じた患者のうち250例（19％）で1回のみ，191例（14％）では複数回のミスが生じた。

　ミスの71％は患者の状態に変化を及ぼすものではなかったが，12例（研究全体の母集団の約0.9％）では計15件の投与ミスにより，恒久的な障害や死亡が認められた。そのうち8件には研修医が関与していたと報告された。

　最も多かったミスは投与時間の誤り（386件）で，投薬ミス（259件），用量ミス（118件），薬剤の取り違え（61件），投与経路の誤り（37件）が続いた。

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　ICUのスタッフからは，すべてのミスのうち32％は，仕事量，ストレス，疲労が寄与因子であったと報告された。他の寄与因子としては，薬剤名の変更（18％），文書による連絡（14％），口頭での連絡（10％），標準プロトコルの違反（9％）が含まれた。

　疾患重症度，ケアのレベル，また非経口薬の投与率に伴い，1件以上の投薬ミスが発生するオッズ比（OR）が有意に増加。同准教授らは「このような患者ではケアが複雑なため，ミスする機会が増える」と述べている。対照的に，緊急事態通報システムが配備されている場合や看護師のシフト変更時のルーチンチェックが徹底されている場合にORは減少した。